Modèles de courriers AT/MP

[Prénom NOM] [Adresse complète] [Code postal, Ville] À l'attention du service Risques Professionnels CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Déclaration d'accident du travail — salarié se substituant à l'employeur Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je soussigné·e [Prénom NOM], salarié·e de la société [Nom de l'entreprise], dont le siège est situé [adresse employeur], vous informe de la survenance d'un accident du travail dans les conditions suivantes : Date et heure de l'accident : [JJ/MM/AAAA] à [heure] Lieu de l'accident : [lieu précis : adresse, atelier, chantier...] Circonstances : [description factuelle des circonstances : ce que vous faisiez, ce qui s'est passé, nature de la lésion] L'accident a été signalé à mon employeur le [date] par [courrier / oral en présence de... / mail]. L'employeur n'ayant pas procédé à la déclaration dans le délai légal de 48 heures, je me substitue à lui conformément à l'article L. 441-2 du Code de la sécurité sociale. Je vous adresse en pièces jointes : — Le certificat médical initial établi par le Dr [nom du médecin] le [date] — [Tout autre élément utile : témoignage, mail, photo...] Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Dans l'attente de votre accusé de réception, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] N° Sécurité Sociale : [numéro] [Adresse complète] Service Risques Professionnels — Commission médicale de recours amiable CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Contestation du taux d'IPP — Recours amiable Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, J'ai bien reçu votre notification en date du [date de la notification] fixant mon taux d'incapacité permanente partielle à [X %] suite à l'accident du travail survenu le [date AT]. Je conteste ce taux que j'estime sous-évalué au regard des séquelles permanentes dont je souffre depuis la consolidation de mes lésions, fixée au [date de consolidation]. En effet, [décrire les séquelles : douleurs persistantes, limitations fonctionnelles, impact sur l'activité professionnelle et la vie quotidienne]. Je sollicite par conséquent la saisine de la commission médicale de recours amiable afin qu'il soit procédé à une nouvelle évaluation de mon taux d'IPP. Je joins à ce courrier : — Certificat médical de mon médecin traitant, le Dr [nom], en date du [date] — [Tout autre pièce médicale utile] Dans l'attente de votre réponse, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] N° Sécurité Sociale : [numéro] [Adresse complète] Service Risques Professionnels CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Déclaration de maladie professionnelle Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je soussigné·e [Prénom NOM], salarié·e de [Nom de l'entreprise] depuis le [date d'embauche], occupant le poste de [intitulé du poste], sollicite la reconnaissance de ma pathologie en maladie professionnelle. Description de la pathologie : [nom de la maladie / diagnostic médical], diagnostiquée le [date] par le Dr [nom]. Expositions professionnelles : [décrire les expositions : gestes répétitifs, postures, agents chimiques, charge mentale, etc. et les durées]. Cette pathologie [correspond au tableau de maladie professionnelle n° [numéro] / ne figure pas dans un tableau mais présente un lien direct et essentiel avec mon activité professionnelle habituelle]. Je joins à ce courrier : — Le formulaire S6100 de déclaration de maladie professionnelle (cerfa n° 60-3950) — Le certificat médical initial établi par le Dr [nom] — [Attestations d'exposition professionnelle, certificats d'employeurs, témoignages...] Dans l'attente de votre instruction, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] [Adresse complète] [Nom de l'employeur / DRH] [Adresse de l'entreprise] [Ville], le [date] Objet : Mise en demeure — obligation de reclassement suite à inaptitude d'origine professionnelle Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, Par avis du médecin du travail en date du [date de l'avis d'inaptitude], j'ai été déclaré·e inapte à mon poste de [intitulé du poste], cette inaptitude étant d'origine professionnelle consécutive à l'accident du travail / la maladie professionnelle survenu·e le [date]. Conformément aux articles L. 1226-10 et L. 1226-12 du Code du travail, vous êtes tenu de rechercher un poste de reclassement adapté à mes capacités, en consultant le comité social et économique. Or, à ce jour, soit [X semaines] après l'avis d'inaptitude, vous ne m'avez soumis aucune proposition de reclassement sérieuse et loyale. Je vous mets donc en demeure, dans un délai d'un mois à compter de la réception du présent courrier : — soit de me proposer un poste de reclassement conforme aux préconisations du médecin du travail ; — soit, si le reclassement est impossible, de me notifier votre décision motivée et de procéder à mon licenciement dans les formes légales. Je vous rappelle qu'à défaut de licenciement à l'issue de ce délai d'un mois, vous seriez tenu de reprendre le versement de mon salaire (art. L. 1226-11 C. trav.). En cas de licenciement pour inaptitude d'origine professionnelle, j'entends bénéficier de l'indemnité spéciale de licenciement (double de l'indemnité légale) et de l'indemnité compensatrice de préavis prévues à l'article L. 1226-14 du Code du travail. Dans l'attente de votre réponse, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] [Poste occupé] [Service / Établissement] À l'attention de [Nom du responsable / DRH] [Nom de l'entreprise] [Adresse de l'entreprise] [Ville], le [date] Objet : Déclaration d'accident du travail Remis en main propre contre décharge / Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je vous informe qu'un accident du travail m'est survenu dans les circonstances suivantes : Date et heure : [JJ/MM/AAAA] à [heure] Lieu précis : [lieu : atelier, poste de travail, chantier, trajet...] Circonstances : [description précise et factuelle : activité en cours, cause de l'accident, nature de la lésion] Témoins éventuels : [Prénom NOM, poste] J'ai consulté le Dr [nom du médecin] le [date], qui a établi un certificat médical initial constatant [nature des lésions]. Je vous demande de procéder à la déclaration d'accident du travail auprès de la CPAM dans le délai légal de 48 heures (art. L. 441-2 du Code de la sécurité sociale), et de m'en remettre un exemplaire. Je vous remets / joins en pièce jointe le volet destiné à l'employeur du certificat médical initial. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] N° Sécurité Sociale : [numéro] [Adresse complète] Service Risques Professionnels — Commission de recours amiable CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Recours amiable contre la décision de refus de prise en charge au titre des accidents du travail Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, J'ai reçu le [date de notification] votre décision refusant de reconnaître le caractère professionnel de l'accident survenu le [date de l'accident]. Je conteste cette décision pour les motifs suivants : L'accident s'est produit [préciser : au temps et au lieu du travail / lors du trajet domicile-travail]. Au moment des faits, j'effectuais [description de l'activité]. La lésion constatée — [nature de la lésion] — est directement imputable à cet événement soudain. La présomption d'imputabilité prévue à l'article L. 411-1 du Code de la sécurité sociale s'applique dès lors que l'accident est survenu par le fait ou à l'occasion du travail, ce qui est établi par [éléments de preuve : témoignages, registre des accidents, mail, photos, rapport d'intervention...]. Je sollicite la saisine de la commission de recours amiable afin que ma demande soit réexaminée. Je joins à ce recours : — [Copies des pièces justificatives : certificat médical, témoignages, tout document établissant le lien avec le travail] Dans l'attente de votre réponse, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] [Adresse complète] [Code postal, Ville] [Téléphone / Email] À Monsieur / Madame l'Inspecteur(trice) du travail DREETS [département/région] [Adresse DREETS] [Ville], le [date] Objet : Signalement de manquements aux règles de santé et sécurité au travail Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur l'Inspecteur(trice), Je me permets de vous adresser le présent signalement concernant des manquements graves aux règles de santé et sécurité au travail dans l'entreprise [Nom de l'entreprise], dont le siège est situé [adresse] (code NAF : [code], SIRET : [numéro]). Je suis salarié·e de cette entreprise depuis le [date d'embauche], occupant le poste de [intitulé du poste]. Les faits que je porte à votre connaissance sont les suivants : [Description précise des manquements : absence d'EPI, conditions de travail dangereuses, absence d'évaluation des risques, non-respect des règles spécifiques à l'activité, refus de l'employeur de mettre en sécurité le poste, non-déclaration d'accident, absence de DUER mis à jour...] Ces faits constituent selon moi des infractions aux dispositions des articles [L. 4121-1 et suivants du Code du travail / autres textes applicables]. [Le cas échéant : J'ai déjà alerté le CSE / les représentants du personnel / mon responsable hiérarchique par courrier en date du [date], sans qu'aucune mesure corrective n'ait été prise.] Je vous serais reconnaissant·e d'intervenir auprès de cet employeur afin que des mesures correctives soient mises en œuvre dans les meilleurs délais. Je joins à ce courrier : [pièces jointes : photos, mail, comptes-rendus de réunion CSE, témoignages...] Dans l'attente de votre intervention, je vous adresse, Madame, Monsieur l'Inspecteur(trice), mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] N° Sécurité Sociale : [numéro] [Adresse complète] Service Risques Professionnels CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Demande de reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur — AT du [date AT] Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, À la suite de l'accident du travail reconnu survenu le [date], dont j'ai été victime alors que j'étais salarié·e de [Nom de l'entreprise], j'entends engager la procédure de reconnaissance de la faute inexcusable de mon employeur, conformément aux articles L. 452-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. Je vous demande en conséquence d'organiser une tentative de conciliation entre mon employeur et moi-même. La faute inexcusable se caractérise, selon la jurisprudence constante de la Cour de cassation, par le fait que l'employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et qu'il n'a pas pris les mesures nécessaires pour l'en préserver. En l'espèce, les éléments suivants établissent cette conscience du danger et l'absence de mesures préventives : [Décrire précisément : signalements préalables du risque (mail, compte-rendu CHSCT/CSE, alerte médecin du travail), absence de formation, absence d'EPI, connaissance d'incidents similaires antérieurs, non-respect des règles spécifiques à l'activité...] La reconnaissance de la faute inexcusable me permettrait notamment d'obtenir une majoration de ma rente (jusqu'à son maximum), une indemnisation complémentaire de mes préjudices personnels et la prise en charge intégrale de mes frais. Je joins à ce courrier : — Copie de la notification d'AT et du taux d'IPP — [Éléments établissant la connaissance du danger : signalements écrits, témoignages, comptes-rendus de réunion, rapports inspection du travail...] Dans l'attente de votre convocation, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]

[Prénom NOM] N° Sécurité Sociale : [numéro] [Adresse complète] Service Risques Professionnels — Service médical CPAM de [département] [Adresse CPAM] [Ville], le [date] Objet : Demande de contre-expertise médicale — contestation de l'avis du médecin-conseil Recommandé avec accusé de réception Madame, Monsieur, Par courrier en date du [date de notification], votre service médical m'a notifié [l'avis de consolidation de mes lésions fixée au [date] / un taux d'IPP de [X %] / l'avis du médecin-conseil concluant à [...]. Je conteste cette évaluation médicale, qui me paraît ne pas refléter fidèlement l'état réel de mes lésions et séquelles, pour les motifs suivants : [Exposer les raisons médicales : persistance des douleurs, limitation des amplitudes articulaires, impossibilité d'effectuer certains gestes professionnels, avis contradictoire de mon médecin traitant ou d'un spécialiste, examens complémentaires récents...] Conformément aux dispositions de l'article R. 142-8 du Code de la sécurité sociale et aux droits de l'assuré, je vous demande qu'il soit procédé à une contre-expertise médicale par un médecin indépendant, ou que mon médecin traitant soit entendu dans le cadre d'une expertise amiable contradictoire. Le Dr [nom de mon médecin traitant / spécialiste], consulté le [date], estime quant à lui que [résumé de l'avis divergent : état non consolidé / taux plus élevé / séquelles non prises en compte...]. Je joins à ce courrier : — Rapport médical du Dr [nom] en date du [date] — [Comptes rendus d'examens complémentaires : IRM, radio, bilan fonctionnel...] — [Tout autre pièce médicale utile] Dans l'attente de votre réponse et d'une convocation pour expertise, je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. [Signature] [Prénom NOM]